Vamos a abordar las formas de tratamiento del estrabismo no quirúrgico. Estas van a permitir una mejora parcial o completa, definitiva o a veces transitoria. Estas modalidades de tratamiento suelen abordarse antes de plantear una cirugía, con el fin de reatrarsarle, disminuir su cuantía o evitarla definitivamente.
La corrección de un defecto refractivo tiene un efecto directo en la posición de los ojos y por tanto en corregir o al menos mejorar el Estrabismo: la mejor visión permite por norma general un mejor alineamiento.
El efecto más importante lo vemos en el estrabismo convergente y la corrección de la hipermetropía total (es decir, la que obtenemos tras dilatar adecuadamente la pupila) al relajar la acomodación y el estímulo de convergencia en exceso.
En el otro extremo, la corrección de la miopía o la sobrecorrección de ésta permite in mejor control del estrabismo divergente al estimular la convergencia acomodativa.
¡Este caso es muy frecuente en la práctica diaria, los padres a veces les cuesta entender que es necesario llevar para gafas de miopía sin serlo!
Pero no todos los casos cumplen lo anterior, es decir, hay casos de alta hipermetropía en los que el la mejora del control acomodativo y de visión ha permitido controlar una exotropia.
Pero cuidado, también podemos empeorar el alineamiento ocular, si favorecemos la alternancia entre ambos ojos que no existía o cambiar la fijación sacando al ojo dominado con mejor visión que el dominante.
Un caso especial, lo constituye el estrabismo convergente con exceso de convergencia (AC/C elevado) en el que la desviación es diferente entre lejos y cerca, siendo en esta mayor, por ejemplo, al leer.
En estos casos la adicción de +3D en el segmento inferior de un bifocal “tipo ejecutivo” mejora notablemente la desviación evitando medidas más agresivas. Debe comprobarse que el bifocal está en la posición correcta cuando el niño lee, pasa por encima de la pupila y debe usarse una gafa que no se deslice por la nariz… parecen comentarios secundarios pero pasados por alto tira por la borda la eficacia del tratamiento.
Tratamiento del estrabismo con parches o tratamiento oculusor
El tratamiento con parches o tratamiento oclusor es otro pilar fundamental del tratamiento del estrabismo. En primer lugar, como terapia de la ambliopía, pues mejorando ésta parece lógico pensar que obtenemos mejor visión y por tanto mayor control del estrabismo.
Así, por ejemplo, un reciente estudia ha demostrado que el tratamiento oclusor para tratar la ambliopía en un estrabismo parcialmente acomodativo. (es decir, que la gafa mejora, pero no resuelve completamente la desviación) puede mejorar esa desviación residual haciéndola desaparecer y evitando así tratamientos quirúrgicos.
Terapia antisupresora
Por otro lado, la terapia antisupresora parece evitar la supresión del ojo desviado por parte del cerebro tener un efecto beneficioso, aunque muy limitado en mantener el control del estrabismo divergente, teniendo como concepto de deterioro la pérdida de estereoagudeza, así como el paso de una forma intermitente a una forma constante de desviación. El estudio que se refiere a estos datos es del grupo PEDIG, y se realizó con una pauta de oclusión de 3 h al día, aunque muchos profesionales utilizan una pauta menor de 1-2 h al día.
Tratamiento del estabismo con terapia visual
En cuanto al tratamiento con Ejercicios visuales o Terapia visual o la denominada Ortóptica para le mejora del Estrabismo, tiene poco valor hasta el día de hoy. Excepto para un caso concreto que es la Insuficiencia de Convergencia, donde se ha demostrado científicamente que la Terapia realizada en un gabinete durante 12 semanas.
Con ejercicios de vergencia y acomodación, reforzados posteriormente en casa son efectivos para mejorar la insuficiencia de convergencia y por tanto la dificultad para poder leer o realizar otras tareas en visión próxima.
El tratamiento con Prismas tiene determinado usos en el Estrabismo.
Podemos enumerarlos:
- Medir de forma más precisa el ángulo de desviación de cara a un cirugía
- Valorar previamente la posible a aparición de visión doble después de una cirugía en pacientes mayores.
- Como tratamiento pasajero en hipo/hipercorrecciones quirúrgicas
- En estrabismos paralíticos
- En estrabismo cíclicos para evitar la perdida de binocularidad y romper el ciclo propio.
Tratamiento del estrabismo con toxina botulínica
La Toxina Botulínica es un tratamiento muy empleado en Estrabismo, desde que comenzó Scott en los años 80, aprobada más tarde por la FDA. Se trata de una molécula elaborada por la bacteria Clostridium Botulinum.
Tiene su efecto a nivel de la unión neuromuscular, bloqueando la transmisión del impulso nervioso y por tanto paralizando el músculo. Su efecto es transitorio, desde el día 3-5 desde la inyección hasta al menos 8 semanas tras la misma. El mecanismo por el cuál se consigue mejorar el estrabismo no lo conocemos del todo. Hay varias teorías; disminuye la contractura del músculo paralizado, produciendo aumento de la fuerza del antagonista. Por otro lado, cambios sensoriales que completarían la efectividad del tratamiento.
Inyeccion de toxina botulínica en el músculo recto medio. Cortesia de T. Taylor books
Las indicaciones más importantes:
- Esotropia Infantil de pequeño ángulo
- Esotropia Adquirida
- Hipocorrecciones/hipercorrecciones quirúrgicas
- Parálisis aguda de sexto par.
- Nistagmo con sensación de giro u oscilopsia
El éxito es variable de unos autores a otros, pero estoy de acuerdo en mi experiencia con las cifras entorno al 88 % de éxito con 1-3 inyecciones. Y lo que sí está demostrado es que la efectividad depende el ángulo previo, siendo más útil en casos de pequeño-moderado cuantía.
Los problemas o efectos secundarios del uso de toxina botulínica son:
- Ausencia de efecto: en cuyo caso puede valorarse repetir el tratamiento, incluyendo dosis superiores.
- Ptosis palpebral o caída del párpado: ocurre entre 15-35 % de los casos. Se trata de una situación normalmente leve que cede alrededor de unas semanas.
- Estrabismo Vertical: normalmente también alrededor del 5-30 % de los casos, y de igual forma suele ceder en unas semanas
- Exotropia: realmente es el objetivo que se quiere conseguir si se quiere alcanzar efectividad final
- Hemorragia subconjuntival en el sitio de la inyección
- Perforaciones oculares: se trata de la complicación más grave, aunque realmente infrecuente.
En definitiva, existen formas no quirúrgicas de abordar el tratamiento del estabismo, algunas formas de estrabismo o de algunos estadios del mismo. La elección de las medidas más adecuadas en el estrabismo pasa por la valoración concreta del paciente por parte del oftalmólogo pediátrico, tras un exhaustivo estudio y una toma de decisiones, difícil en muchos casos, que debe tener en cuenta sin lugar a duda el punto de vista de los padres.
